31 липня 2011

Адреногенітальний синдром підрозділяється на вроджену форму, яка вважається класичноїі некласичні легкі форми, до яких належать постпубертатная і пубертатна. Вони класифікуються залежно від гіперандрогенії та рівня дефіциту 21-гідроксилази. При даному захворюванні у надниркових залозах виробляється надмірна кількість андрогенівпри цьому гормон гонадотропін виділяється в недостатній кількості. В наслідок в яєчниках відбувається значне порушення подальшого росту фолікулів, а також їх дозрівання.

Головною причиною адреногенітального синдрому вважається вроджений дефіцит такого елемента, як С21-гидроксилаза – особливого ферменту, задіяного в синтезі андрогенів, що виробляються в корі надниркових залоз. Даний фермент утворюється в достатній кількості під впливом гена, який знаходиться в короткому плечі аутосомы – пари 6-ї хромосоми. Як правило, успадкування цього захворювання відрізняється аутосомно-рециссивным характером. При наявності в організмі тільки одного патологічно зміненого гена хвороба може не розвинутися, і лише коли патологічні гени знаходяться в різних парах хромосом, може розвиватися адреногенітальний синдром.

Симптоми адреногенітального синдрому

При вродженої формі адреногенітального синдрому ще в період внутрішньоутробного розвитку при формуванні гормональної функції надниркових залоз виробляється надмірна кількість андрогенів. Надлишок андрогенів призводить до виникнення статевої диференціювання, що відноситься до плоду жіночої статі. До 9-11 тижні внутрішньоутробного розвитку плід вже має статеве будова та органи, характерні для жіночого організму, хоча зовнішні статеві органи на даному етапі ще тільки починають формуватися. При цьому жіночий фенотип формується з початкового типу.

На жіночий плід і його зовнішні статеві органи впливає надмірне вироблення тестостеронув результаті відбувається значне збільшення статевого горбка, який потім приймає форму пенисообразного клітора, лабиосакральные складки зливаються і за формою нагадують калитку. Урогенітальний синус відкривається під деформованим клітором, не розподіляючись спочатку на піхву і сечівник. Тому при народженні дитини часто неправильно визначають його статеву приналежність. Так як гонади яєчники набувають жіночу форму, вроджений адреногенітальний синдром нерідко називають помилковим жіночим гермафродитизмом, в період внутрішньоутробного розвитку гіперпродукція андрогенів призводить до гіперплазії надниркових залоз.

Діти, які страждають таким захворюванням, що потребують постійному контролі з боку дитячих ендокринологів. Сучасні медичні методики передбачають своєчасне хірургічне лікування адреногенітального синдрому, щоб операційним шляхом провести корекцію статі і надалі дитина розвивався за жіночим типом. Зараз до гінекологів-ендокринологів нерідко звертаються пацієнтки, у яких адреногенітальний синдром характеризується пізньою формою.

При пубертатної вродженій формі дефіцит 21-гідроксилази проявляється в період внутрішньоутробного розвитку ще під час пубертатного періоду, коли тільки проявляється гормональна функція кори надниркових залоз. Однак порушення особливо помітні безпосередньо перед настанням у дівчинки першої менструації. І якщо зазвичай в популяції перша менструація протікає в 12-13 років, у дівчаток з вродженим адреногенітального синдрому, що характеризується пубертатної формою, перша менструація настає значно пізніше, лише в 15-16 років.

Менструальний цикл при даному захворюванні досить нестійкий, менструації перебігають нерегулярно, у дівчаток виникає тенденція до олігоменореї. Проміжок між менструаціями значний, як правило, він становить 30-45 днів.

Гірсутизм досить яскраво виражений, досить часто він проявляється у зростанні стрижневих волосся, розташованих по білій лінії живота, в зростанні волосся над верхньою губою по чоловічому принципом, на стегнах і навколо сосків. На тілі з'являється велика кількість сальних залоз, нерідко спостерігається нагноєння волосяних фолікулів, шкіра на обличчі стає жирною, пори збільшуються і розширюються. Дівчата, які страждають пубертатної формою адреногенітального синдрому, відрізняються досить високим зростом і чоловічою статурою, широкими плечима і вузьким тазом, спостерігається гипопластичность молочних залоз. Як правило, головними скаргами таких пацієнток при зверненні до медиків стає виникнення вугрової висипки або скарги на нерегулярний менструальний цикл.

При даній постпубертатной формі захворювання симптоми адреногенітального синдрому у дівчат помітні лише після статевого дозрівання. Досить часто симптоми стають яскраво вираженими після медичного аборту під час вагітності, що не розвивається або після мимовільного викидня. Виражається в порушенні менструального циклу, проміжки між менструаціями значно збільшуються, менструальні виділення стають мізерними, нерідко виникають затримки.

В даному випадку гіперандрогенія характеризується відносно м'якими ознаками прояву, гірсутизм майже не виражений і проявляється лише в незначній оволосіння на білій лінії на животі, трохи волосся може бути на гомілках, біля сосків, або над верхньою губою. Молочні залози у дівчат розвиваються таким же чином, як у її ровесниць, статура формується за жіночим типом, метаболічних порушень не проявляється.

Діагностика адреногенітального синдрому

Адреногенітальний синдром можна виявити за допомогою сучасних гормональних досліджень, а також при візуальному огляді. При цьому враховуються фенотипічні і анамнестичні дані, такі як оволосіння в нехарактерних для жінок місцях, статура по чоловічому принципом, розвиток молочних залоз, стан і загальний вигляд шкіри, розширені пори і наявність вугрової висипки. Адреногенітальний синдром характеризується істотним порушенням синтезу стероїдів на 17-ОНП, тому про наявність даного захворювання свідчить підвищення рівня гормонів в крові і виявлення двох гормонів — ДЕА-С і ДЕА, які вважаються попередниками тестостерону.

Необхідно визначити і показник 17-КС під час проведення діагностики, що виявляються шляхом аналізу сечі на наявність в ній метаболітів андрогенів. Під час аналізу крові для діагностики адреногенітального синдрому визначається рівень гормонів ДЕА-С і 17-ОНП. При комплексному огляді для повноцінної діагностики необхідно розглянути симптоми гіперандрогенії та інші порушення в роботі ендокринної системи. При цьому показник 17-КС в сечі і рівень гормонів ДЕА-С, Т, 17-ОНП, і ДЕА необхідно виявляти двічі – спочатку до проби з дексаметазоном та іншими глюкокортикоїдами, а потім після її здійснення. Якщо рівень гормонів при аналізі знижується до 70-75%, це свідчить про вироблення андрогенів виключно в корі надниркових залоз.

Точна діагностика адреногенітального синдрому включає УЗД яєчників, під час якого виявляється ановуляція її можна визначити, якщо присутні фолікули різного рівня зрілості, які не перевищують преовуляторных розмірів. Як правило, в таких випадках яєчники збільшені, але, на відміну від синдрому полікістозних яєчників, при адреногенітальному синдромі у них не спостерігається збільшення об'єму строми, ні наявності дрібних фолікул прямо під капсулою яєчника. У діагностиці нерідко застосовується вимірювання базальної температури, при цьому про захворювання свідчить характерна тривалість фаз – довга перша фаза менструального циклу і нетривала за часом друга фаза.

Лікування адреногенітального синдрому

Під час лікування адреногенітального синдрому застосовують глюкокортикоїдні препарати, які можуть підкоригувати гормональну функцію в наднирниках. Досить часто лікарі використовують такий препарат, як дексаметазонденна доза якого не повинна перевищувати 0, 5-0, 25 мг. Під час лікування необхідний регулярний контроль рівень андрогенів в крові пацієнтки і метаболітів, що знаходяться в сечі. Якщо після цього нормалізується менструальний цикл, можна вважати терапію успішною та ефективною. Після медикаментозного лікування повинні з'явитися овуляторні цикли, наявність яких можна виявити шляхом вимірювання базальної температури. Якщо при цьому було виявлено зміну фаз менструального циклу та їх нормалізація, то в середині менструального циклу у жінки може наступити вагітність.

Але навіть під час вагітності необхідно продовжувати терапевтичне лікування глюкокортикоїдами аж до 13-го тижня, щоб уникнути мимовільного викидня. До цього терміну вже правильно формується плацента, яка забезпечить вироблення достатньої кількості гормонів, необхідних для правильного формування плоду. Пацієнткам, які страждають адреногенітального синдромунеобхідно ретельне спостереження лікарями на всіх етапах вагітності, особливо важливо повноцінне лікування на перших етапах формування плоду. Базальну температуру необхідно міряти щодня аж до 9-й тижня вагітності, кожні два тижні необхідна ультразвукова діагностика, щоб виявити тонус міометрія і дослідити стан відшарування плодового яйця.

Якщо у пацієнтки раніше траплялися мимовільні викидні потрібно приймати естрогенвмісні препарати, щоб значно поліпшити кровопостачання ембріона під час внутрішньоутробного розвитку. Як підготовка до вагітності жінкам призначають препарат мікрофоллін щоденна доза якого складає 0, 25-0, 5 мг, або прогінова в кількості 1-2 мг. Стан жінки необхідно ретельно контролювати, особливо слід приділяти увагу скаргами на виникнення болю внизу живота, а також наявності кров'янистих виділень із сечостатевих шляхів.

Зараз при адреногенітальному синдромі лікування не виношування вагітності ще під час I-II триместру застосовують препарат дюфастон, який є аналогом природного прогестерону. Даний препарат не характеризується андрогенним ефектом, що вигідно відрізняє його від засобів норстероидного ряду, використання яких може призвести до маскулінізації плоду, особливо жіночої статі. Даний препарат використовується для лікування істміко-цервікальної недостатності, яка нерідко є супутнім захворюванням при адреногенітальному синдромі.

Якщо вагітність, незважаючи на проведену терапію, не настає, овуляції не відбувається, а тривалість фаз менструального циклу залишається колишньою, крім терапії глюкокортикоїдами, потрібно стимулювати настання овуляції. Для цього використовується кломіфен, який призначається в дозі 50-100 мг на певних етапах менструального циклу. Коли жінка звертається до лікаря лише з скаргами на надмірне оволосіння за чоловічим принципом, нерегулярні менструації, або на гнійничкові висипання на обличчі і тілі, але вагітність не зацікавлена, терапія проводиться вже іншими препаратами.

Як правило, такі засоби містять антиандрогени і естрогенинайбільш часто серед них використовується діані-35. При наявності гірсутизму в єдиному комплексі з ним призначається ципротерон ацетат, доза якого складає 25-50 мг на день. Курс лікування даним препаратом розрахований на 12-14 днів. Повноцінне медикаментозне лікування займає від трьох місяців до півроку, тільки тоді терапія стає ефективною. Але причина патології залишається не усунутою, тому після припинення лікування симптоми адреногенітального синдрому починають виявлятися знову.

Використання глюкокортикоїдів, що дозволяють нормалізувати функцію яєчників, не призводить до суттєвого зменшення гірсутизму. Щоб позбавитися від цієї проблеми, необхідно приймати оральні контрацептиви з прогестинами, такими як гестоден, дезогестрел, норгестимат. Серед негормональних препаратів можна виділити верошпірон, який потрібно приймати протягом півроку по 100 мг щоденно, в цьому випадку у більшості пацієнток спостерігається суттєве зменшення гірсутизму.

На постпубертатной формі даного захворювання пацієнткам, які не бажають завагітніти, гормональні препарати, як правило, не призначаються, особливо якщо затримки не носять тривалого характеру, а вугрові висипання на шкірі зовсім незначні. Якщо жінці необхідно призначити гормональні контрацептиви, слід віддати перевагу таким препаратам, як мерсилон, гестоден, дезогестрел, норгестимат, але прийняття таких ліків більше років поспіль не рекомендується.