16 вересня 2011

Вірусний гепатит В — вірусна інфекція з групи трансфузійних гепатитів. Це захворювання протікає в різних клінічних формах і характеризується ураженням гепатоцитів. Довго вірусний гепатит В називали парентеральним, сироватковим, ятрогенным, посттрансфузійних, шприцевим. Це назва підкреслювала, що зараження відбувалося через слизову оболонку або відкриті шкірні покриви. Б. Бламберг в 1963 р. перший визначив в крові австралійських аборигенів раніше не зустрічався «австралійський антиген», який після цього стали називати маркером сироваткового гепатиту. А Д. Дейн в 1970 році вперше довів існування ще однієї різновиди гепатитів — вірусний гепатит Ст.

У людей, які хворі на вірусний гепатит В, присутні частинки трьох типів. Найбільш часто зустрічаються — сферичні частинкине так часто — ниткоподібні форми. Інфекційних властивостей вірусні частки не проявляють. Тільки 7% частинок представлені у вигляді комплексних утворень з повною структурою, яка проявляє виражену інфекційність. Верхнім шаром утворюється суперкапсид. Геномом є двухнитевая молекула ДНК і асоційований з нею ДНК-полімераза. Основні антигени – це HBsAg і HBcAg. Антитіла проти них виробляються протягом хвороби.

Вірусний гепатит В надзвичайно стійкий до негативних впливів на неї зовнішнього середовища. У крові він може бути в активному стані роками. Антиген вірусу може бути виявлений на голках, постільній білизні, медичних і стоматологічних інструментів. Вірус можна інактивувати автоклавуванням при температурі 120 °С протягом 45 хв, стерилізація сухим жаром при температурі 180 °С протягом 60 хв. також дає позитивний результат. Формалін, перекис водню, хлорамін також знешкоджують вірус.

Джерелами інфекції можуть бути як вже хворі гепатитом або цирозом печінки, так і «здорові» вірусоносії. Вірус в крові хворого з'являється задовго до виявлення захворювання і знаходиться в найбільш протягом гострого періоду хвороби. На нашій планеті є близько 350 млн вірусоносіїв і всі вони можуть представляти реальну загрозу. Активність патологічного процесу і концентрація антигенів до хвороби визначає заразність джерел інфекції.

Можливими шляхами передачі інфекції може бути виведення вірусу з біологічними секретами — слина, кров, сеча, сльози, жовч, сперма, грудне молоко та ін. Але реально епідеміологічну небезпеку може представляти тільки сперма, кров і, можливо, слина. Відбувається так тому, що в інших рідинах концентрація вірусу дуже низька.

Вірус передається головним чином при переливанні крові та використанні медичних інструментів без їхньої стерилізації. Часто пацієнти інфікуються при проходженні лікувально-діагностичних процедур, які супроводжуються незначними порушеннями цілісності шкіри або слизових оболонок. Це може бути гінекологічне обстеження, стоматологічні процедури, ін'єкції і т. д.

Природним механізмом передачі хвороби є статевий шлях. Досить часто зараження здійснюється при одночасному використанні кількома людьми одних побутових предметів побуту – зубні щітки, рушники, бритви і т. д. Відбувається це під час коли вірус гепатиту проникає в організм людини через мікротравми на слизових оболонках і шкірі.

Заразитися можна і при прокол мочок вух, нанесенні татуювання, інших маніпуляціях. Існує також ризик захворіти і в побутових умовах передачі інфекції – інфікування всередині сім'ї, в організованих дитячих та дорослих колективах. Має місце і вертикальна передача вірусу — зараження можливе під час пологів. Якщо спеціальні профілактичні заходи не проводити, вірусний гепатит В може інфікувати до 90% дітей, які народилися матерями-вірусоносіями.

У колективах, де діти перебувають цілодобово, — будинку маляти, інтернати, дитячі будинки, вони часто піддаються лікувальним процедурам і тому поширення вірусного гепатиту В дуже небезпечно і може викликати спалах епідемії.

Заразитися вірусом можуть і медичні працівники будинків дитини, які здійснюють догляд за дітьми. Переливання крові, що містить HBsAg, призводить до захворювання гепатитом у 50-90% реципієнтів. Відсоток залежить від дози надійшла інфекції.

Але зате постінфекційний імунітет досить тривалий, може бути навіть довічний. Рецидиви хвороби трапляються дуже рідко.

Основні ознаки захворювання вірусним гепатитом В

Вірусний гепатит В є поширеною інфекційною хворобою. На сьогодні близько 2 мільярди людей заражені вірусом, щороку помирає близько 2 млн хворих. Економічний збиток, який завдає захворювання в країнах СНД, дорівнює 100 мільйонів доларів щорічно. На пізніх стадіях захворювання може переростати в пухлину або цироз печінки. Особливо це проявляється у людей, які були інфіковані в дитинстві. Половина всіх клінічних гепатитів припадати на вірусний гепатит Ст. Смертність від неї становить приблизно 1%.

Вірусним гепатитом В хворіють в основному в країнах з низькими соціально-економічними умовами життя. Всю планету можна умовно розділити на регіони з високою, середньою і низькою ендемічних.

У так званих «здорових» носіїв вірусу спостерігається дуже високий відсоток прихованих форм інфекції, при якій відсутні симптоми вірусного гепатиту В. А, отже можна стверджувати, що прихований епідемічний процес за своєю інтенсивності і темпами зростання перевищує маніфестний.

В останні роки в епідемічний процес почало інтенсивно залучатися молоде населення планети. Серед хворих переважно особи віком від 15 до 30 років, і таких близько 90% заражених вірусом. Така ситуація обумовлена тим, що головними джерелами поширення інфекції є статевий і «наркозалежний» шляхи поширення. 80% летальних випадків складають пацієнти у віці до 30 років, які вживали наркотики. Більша частина летальних випадків — близько 42% — є наслідком одночасного інфікування декількома формами вірусного гепатиту В, С, D.

Медичні працівники і наркомани потрапляють в групу ризику захворювання. Перші – тому що частина медпрацівників, щодня працює з кров'ю пацієнтів, другі – в зв'язку з використанням одного шприца або зараження статевим шляхом. Часто спостерігається сімейний характер захворюваності, коли реалізуються контактний і статевого шляху зараження.

В людський організм інфекція проникає через слизові або шкірні покриви. Потім вірус фіксується в печінці на гепатоцитах. Але збудник не має безпосереднього впливу на клітини печінки. Величезну роль у патогенезі відіграють імунні комплекси, які осідають в лімфатичних вузлах і на ендотелії судин внутрішніх органів. Як наслідок виникають аутоімунні реакції, які призводять не тільки до пошкодження здорових клітин, але і призводить до загибелі зазначених фрагментів, які тягнуть за собою ускладнення вірусного гепатиту В.

Морфологічними змінами є дистрофічні і некробіотичні процеси в перипортальных і центролобулярних зонах печінкової часточки. Пізніше це може сформувати холестаз та інші ускладнення.

Симптоми вірусного гепатиту В

Тривалість інкубаційного періоду хвороби може коливатися від 30 до 200 днів і більше.

Переджовтяничний або початковий період характеризується загальними симптомами. У хворих виникають скарги на суглобові болі; хоча зовні суглоби в більшості випадків не змінюються. У нічний і ранковий час бувають артралгії, а при рухах ненадовго зникають. Вони можуть супроводжуватися висипаннями на шкірі по типу кропив'янки. Наявність артралгії і екзантеми передбачає більш тяжкий і тривалий перебіг захворювання. Температура тіла у хворих в цей період часто буває підвищеною. В цей період спостерігається запаморочення, наполеглива сонливість, а іноді і кровотечі з ясен і носа.

Як правило, самопочуття хворих у жовтяничний період погіршується. Висип і артралгії проходять, але збільшуються диспепсичні симптоми вірусного гепатиту В.

Найчастіше жовтяниця протікає інтенсивно і супроводжується свербінням. Досить часті випадки, коли на шкірі знаходять геморагії у вигляді синців або петехій. Якщо хвороба протікає у важкій формі, може відбуватися кровоточивість ясен, носові кровотечі, у жінок — ранні рясні менструації. Сеча стає темного кольору, кал, як правило, ахоличен.

Печінка болюча при пальпації, вона збільшується в розмірах; хоча при цьому і може бути м'якою консистенцією. Іноді при інтенсивної жовтяниці печінка може і не збільшитися, що є ознакою більш важкого перебігу гепатиту. У половині випадків спостерігається спленомегалія.

Як правило, пульс стає рідшим щодо здорового стану, але якщо хвороба протікає важко, спостерігається тахікардія. Серцеві тони приглушені, відзначається невелика гіпотонія. Хворі, як правило, апатичні, іноді можуть відчувати запаморочення, розлад сну. Жовтяничний період може затягнутися довше, ніж на місяць. Це ж можна сказати і про зміни в розмірах печінки. Якщо додається холестатичний компонент, захворювання може придбати торпідний перебіг. У таких випадках характерна невиражена інтоксикація, темна сечатривалі холестатические прояви, збільшена печінка, ахоличный стілець, субфебрилітет. Поряд з гострою формою захворювання існують цирози вірусної етіології і хронічна форма гепатиту.

Ускладнення вірусного гепатиту В

Самим важким і серйозним ускладненням хвороби є печінкова енцефалопатія. Для неї характерно глибоке пригнічення функції печінки, прогресуюча психоневрологічна симптоматика, виражені геморагічні прояви. Гостра печінкова енцефалопатія має три стадії.

Стадія I (передкоматозний стан I)

Стан хворого неухильно погіршується, посилюється жовтяниця і диспептичний синдром, що спостерігається запах з ротавідбувається розвиток геморагічних проявів. Координація рухів порушується, втрачається орієнтація у просторі і часі. Можливо уповільнення мислення, запаморочення, розлади сну, відчуття провалу в прірву при закриванні очей. Може мати місце емоційна нестійкість — млявість, апатія, почуття туги, тривоги, яке змінюється збудженням, ейфорією. Не рідко з'являються болі в області печінки, піднімається температура тіла. Тахікардія або брадикардія змінюється нормокардией. Порушення свідомості – рідкісний випадок, але з деякими хворими таке трапляється.

Стадія II (передкоматозний стан II)

Для цієї стадії характерні деякі порушення свідомості; досить часто воно буває змішаною. Заражені люди дезорієнтовані у просторі і часу, агресивні або ейфоричні. Але короткочасне збудження і йому на зміну швидко приходить апатія, інтоксикація організму посилюється до межі. З'являється тремор кінчика язика і рук, зміцнюється геморагічний синдром. Артеріальний тиск знижується, посилюється тахікардія. Печінка може стати недоступною для пальпації, оскільки вона зменшується в розмірах. Передкоматозний стан може тривати до декількох діб.

Стадія III (кома)

Характеризується втратою свідомостіспочатку у більшості випадків неглибока. На пальпацію печінки хворі переважно реагують стогоном. Зберігаються рогівковий і ковтальний рефлекси. З'являється мимовільне сечовипускання, дефекація, виявляються патологічні рефлекси. Якщо кома глибока, реакція на будь-які подразники втрачається, настає арефлексія. Причиною летальних випадків стає гостра серцева недостатність.

Дуже швидкий перебіг вірусного гепатиту В часто спостерігається у молодих людей, особливо при поєднанні декількох клінічних проявів гепатитів. У таких хворих швидко розвивається гостра печінкова енцефалопатія з високим відсотком летальних випадків (до 90%).

Гостра печінкова енцефалопатія призводить до погіршення функції нирок, зменшенням швидкості ниркового кровотоку, приєднання вторинної інфекції і розвиток сепсису, зниження концентрації натрію в сечі, підвищення її щільності, також може зменшитися діурез, проявитися інші ускладнення.

Діагностика вірусного гепатиту В

Діагностику гепатиту проводять аналогічно гепатиту А і С. Але форма перебігу хвороби гепатиту В більш важка, з яскраво вираженою інтоксикацією організму, рясної жовтяницею і часто з підшкірними крововиливами, носовими кровотечами. Для диференціальної діагностики велику цінність мають знання того, що хворий протягом останніх пів року переніс операції з порушенням монолітності шкірних покривів, мали місце статеві контакти з особами, які перенесли гепатит Ст. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою реакцій ПЛР і ІФА.

Лабораторна діагностика вірусу гепатиту В

У хворих сироватці крові на різних стадіях хвороби виявляють властиві тільки для цього періоду антитіла. Така своєчасна діагностика вірусного гепатиту В по можливості повинна бути проведена досить часто, щоб постійно контролювати функціональну активність печінки. Величезне значення набуває можливість визначення протромбінового індексу. Якщо цей показник опускається більше, ніж до 40%, то це говорить про тяжку, а часто й критичному стані хворого. Також УЗД дає важливі дані, які свідчать про порушення структури печінки.

Лікування вірусного гепатиту В

Якщо у хворого тяжка форма вірусного гепатиту В, його госпіталізують. У таких випадках призначають преднізолон. Знижують дози поступово, після припинення симптомів інтоксикації. Паралельно проводять комплекс заходів по відновленню водно-електролітного балансу, інтенсифікують дезінтоксикаційну терапію, призначають антибіотики із зниженою резорбцією з кишечника, застосовують лактулозу, спазмолітичні препарати. Якщо холестаз виражений яскраво, рекомендовано призначити препарати урсодеоксихолевой кислоти. При гострій печінковій енцефалопатії до вживання рекомендуються глюкокортикоїди, хоча їх ефективність не доведена. Повністю захворювання не піддається лікуванню, залишається велика ймовірність рецидивів.

Профілактика вірусного гепатиту В

При проведенні профілактичних заходів головне завдання — не допустити зараження вірусним гепатитом В при лікувально-діагностичних маніпуляціях і переливанні крові.

Обстежують донорів на наявність антигенів гепатиту В. Донорами не можуть бути люди, які перенесли вірусний гепатит В, незалежно від того, як давно це було, а також тих, хто спілкувався з хворими протягом останніх пів року. Люди, які страждають хронічним гепатитом а також ті, хто за останні роки піддавався гемотрансфузіїдо здачі крові не допускаються. Останнім часом почалося впровадження аутогемотрансфузії — коли хворий заготовлює свою кров завчасно до планової операції.

Профілактика вірусного гепатиту В застосування одноразових інструментів, ретельна стерилізація медичного інструменту, а також жорсткий контроль з виявлення вірусних антитіл у донорів.

Величезне значення має стерилізація медичних виробів, забезпечення санітарно-гігієнічних заходів, відокремлений використання та зберігання предметів особистої гігієни, попередження усіх видів травм, необхідність дотримуватися правил особистої гігієни. Профілактикою передачі інфекції статевим шляхом є виключення непостійних, випадкових статевих зв'язків, застосування механічних контрацептивних засобів. Для попередження професійних заражень в лікувальних і профілактичних закладах стежать за дотриманням протиепідемічних правил. Особливо актуально це для хірургічних, гемодиализных, лабораторних та інших відділень, де персонал має доступ до крові пацієнтів. Гумові рукавички обов'язково використовують при виконанні парентеральних втручань.

Якщо врахувати, що шляхів передачі вірусу та джерел інфекції дуже багато, стає ясно, що найбільш перспективною є профілактикою, вакцинація вірусного гепатиту Ст. Тільки вона може допомогти новонародженим, інфікованим хворобою. Ця вакцина запобігає багатьом захворюванням печінки. Сьогодні вірусний гепатит В відноситься до інфекцій, які керуються засобами специфічної профілактики. За останні кілька років в світі зроблені щеплення близько 100 мільйонів чоловік. Це дало можливість у деяких країнах різко зменшити відсоток захворюваності на гепатит В, суттєво вплинути на негативну сторону на рівень носійства вірусу, а в невеликій кількості країн стоїть питання про повне викоренення гепатиту В.

Дуже багато країн починають програми імунізації проти вірусу гепатиту В у новонароджених і підлітків. Сьогодні в багатьох країнах світу роблять щеплення проти гепатиту В у дітей.

Всі вакцини проти гепатиту В взаємозамінні. Тобто можна починати курс вакцинації однією вакциною, а закінчувати – інший. Вводиться вакцина внутрішньом'язово, в ділянку дельтоподібного м'яза, у маленьких дітей — у передню поверхню стегна. Якщо під час вакцинації від гепатиту проходить ще яка-небудь вакцинація – уколи вакцин розділяються і ін'єкція робиться в різні ділянки. Вакцини допомагають організму утворювати специфічні антитіла до вірусу. Досягнення Первинна імунізації формує довготривалу імунологічну пам'ять, забезпечує надійний і тривалий захист від гепатиту Ст. Навіть якщо в майбутньому рівень антитіл впаде, імунологічна пам'ять все одно збережеться ще кілька років.

Обов'язково проводиться вакцинація вірусного гепатиту В медичним працівникам, новонародженим, які народились від матерів-вірусоносіїв і жінкам, які перехворіли гепатитом В, пацієнтам в медичних закладах з високим ризиком зараження, випускникам медичних закладів освіти, дітям та персоналу дитячих установ, людям, що мали контакт з хворими на гепатит Ст.

Щеплення дітям проводяться за схемою: у перші кілька годин життя, 1 місяць, 6 місяців. Діти, які раніше не щеплені проти гепатиту В вакцинуються в 13 років за схемою народження – 1 місяць — 6 місяць.

Підлягають вакцинації у будь-якому віці:

• особи, в родинах яких є хворі на гепатит В;
• діти, які проживають у дитячих навчальних закладах;
• діти і дорослі, які регулярно отримують кров;
• особи, які контактували з матеріалом, який інфікований вірусом;
• медичні працівники з доступом до крові хворих;
• особи, що зайняті у виробництві препаратів з донорської крові;
• випускники медичних інститутів;
• особи, що вживають наркотики ін'єкційним шляхом.

Вчені припускають, що тривалість імунітету після проходження вакцинації становить приблизно 15 років. Проведення вакцинацій незмінно призводить до різкого зниження захворюваності в 10-15 разів. Більше 50 % всіх випадків захворювань медичних працівників трапляються в перші п'ять років роботи. Це говорить про те, що вакцинувати медпрацівників треба перед початком їх професійної діяльності.

Однак треба розуміти, що імунізація одних тільки груп ризику не може забезпечити помітного зниження захворюваності. Впливати на епідемічний процес і домогтися хоч незначного зниження захворюваності можна лише перейшовши до імунізації новонароджених дітей і підлітків. Скритність симптомів захворювання, а також малоефективне лікування вірусного гепатиту безпосередньо вказують на необхідність масової профілактики захворювання.

Треба відзначити важливість інфекції вірусного гепатиту В і с точки зору економічної сторони питання. Її вага визначається поєднанням пристойної «вартості» одного окремо взятого випадку важкого захворювання, яке поступається лише столбняку і поліомієліту і широкого і всезростаючого поширення серед населення.