22 травня 2011

Найчастішими порушеннями в роботі серцево-судинної системи вважаються аритмії. Вони виникають внаслідок багатьох інших порушень в організмі. Збої в ритмі серця, а саме це і називають аритмією, часто спостерігаються і у цілком здорових людей, при цьому вони практично невідчутні, але, тим не менш, приводять до деяких ускладнень.

Причини виникнення аритмій

Причини аритмій досить різноманітні, але всі їх можна поділити на дві великі групи: порушення провідної системи серця та первинні захворювання, які сприяють появі аритмії. Тому причини аритмій ми рассмотрем у розрізі цих груп факторів.

Порушення провідної системи серця. Нормальний ритм серця забезпечує правильний кровообіг в організмі, тим самим даючи можливість правильно працювати всім органам і системам. Цей ритм забезпечує провідна система серця, яка утворюється з мережі спеціалізованих вузлів. Кожен такий вузол складається із скупчення високоспеціалізованих клітин, які створюють і проводять електричні імпульси по певним пучкам і волокон. Саме ці імпульси змушують м'язи передсердь скорочуватися, задаючи необхідну частоту, синхронності та рівномірність їх роботи.

Головний вузол провідної системи серця розташовується у верхній частині правого передсердя. Його називають синусовим вузлом або вузлом Кіс-Фляка. Він контролює серцеві скорочення в залежності від активності людини, часу доби, його нервового збудження. Імпульси, що виникають у синусовом сайті, проходять через передсердя, викликаючи їх скорочення до передсердно-шлуночковому вузлу. Цей сайт носить назву атріовентрикулярного вузла і розташовується на межі передсердь і шлуночків. Він також при необхідності може створювати імпульси, але при нормальній роботі провідної системи цей вузол уповільнює імпульси, поки передсердя скоротяться, перегнавши кров у шлуночки. Після чого передає їх по тканинам, званим пучком Гіса далі в шлуночки, викликаючи їх скорочення. Пучок Гіса розділяється на два відгалуження складаються з волокон Пуркіньє провідних кожен до свого шлуночку, забезпечуючи синхронність їх роботи. Після скорочення серце відпочиває і знову цикл повторюється.

Ритм в межах 60-80 ударів у хвилину називають синусовим ритмом і це є нормальною роботою серця і провідної системи. Будь-який інший ритм, який відрізняється від нормального кількості ударів, називають аритмією. Це може відбуватися при порушенні імпульсів в одному з вузлів або порушенням провідності на будь-якій ділянці. Зупинка серця спостерігається у 17% порушень ритму, але частіше спрацьовує захисна функція провідної системи і роботу серця задає інший вузол.

Захворювання, які сприяють аритмій. Часто аритмії виникають внаслідок порушень в організмі людини або захворювання провокують ці порушення. Підвищення в крові рівня адреналіну, гормону підшлункової залози або падіння рівня цукру в крові може сприяти порушенням ритму серця. Порушення водно-сольового обміну, при якому в крові змінюється рівень калію, натрію, кальцію і магнію, кислотно-лужного балансу, коли змінюється рівень кисню і вуглекислого газу в крові, також провокують захворювання.

Аритмії виникають при захворюваннях серцево-судинної системи, атеросклерозі, серцевій недостатності, вадах серця. Свій внесок в порушення ритму серця так само робить і спосіб життя. Аритмія стає наслідком інтоксикації при зловживанні алкоголем, куріння, вживання наркотиків, частому і безглуздому прийомі ліків. Останній часто спостерігається у людей, що займаються самолікуванням і тим більше самодіагностикою захворювань.

Різновиди і симптоми аритмій

На сьогоднішній день медицина розрізняє кілька десятків аритмій, всі вони супроводжуються практично однаковими проявами. Але практично завжди симптоми аритмії це уражень або почастішання ритму серцевих скорочень, їх нерегулярність. Розрізняють кілька груп аритмій в залежності від порушень роботи серця. Це порушення автоматизму, порушення збудливості, провідності і змішана група.

Порушення ритму можуть бути двох видів уражень – брадикардіяі почастішання – тахікардія. У першому випадку присутні такі симптоми аритмії як загальна слабкість, запаморочення, задишка, потемніння в очах, швидка стомлюваність, стан близький до втрати свідомості або короткочасна втрата свідомості. При тахікардії відчувається прискорене серцебиття, задишка, загальна слабкість, швидка стомлюваність. Деякі види тахікардій ведуть до клінічної смерті, тому потрібно бути гранично уважним при прояві симптомів.

Синусова тахікардія – збільшення частоти серцевого ритму від 90до 150-180 ударів в хвилину. Обумовлено почастішання підвищенням автоматизму синусового вузла, при якому імпульси виникають з більшою частотою. У здорових людей це часто пов'язано з фізичним навантаженням, емоційним напругою, прийомом деяких ліків, кофеїну, алкоголю, нікотину. Нормальним вважається тимчасове почастішання при анемії, підвищення температури, артеріальної гіпотензії та інших захворюваннях. У разі стійкого збільшення частоти серцевого ритму вище 100 ударів у хвилину, незалежно від стану неспання і спокою протягом трьох місяців його розцінюють як захворювання. При діагностиці ЕКГ спостерігається тільки збільшення ритму, і немає інших відхилень.

Найчастіше захворювання зустрічається у молодих жінок. Вважається, що захворювання сприяє підвищення тонусу симпатичної нервової системи. Лікування аритмії в цьому випадку в першу чергу спрямоване на усунення причини тахікардії. Якщо вона пов'язана з нейроциркулярной дистонією, призначаються седативні препарати, бета-адреноблокатори. У разі серцевої недостатності застосовують серцеві глікозиди.

Синусова брадикардія – урежение частоти серцевого ритму нижче 60 ударів за хвилину. За своєю природою таке уражень не є патологією, часто зустрічається у здорових людей, особливо добре тренованих фізично. Але у випадку якщо виявляються такі симптоми аритмії як запаморочення, задишка, потемніння в очах, втрата свідомості її розцінюють як захворювання.

Виникнення брадикардії може бути пов'язано з інфарктом міокарда, підвищенням внутрішньочерепного тиску, гіпотиреозом, вірусними захворюваннями. Основною причиною вважається первинне ураження синусового вузла внаслідок підвищеного тонусу парасимпатичної нервової системи. Лікування аритмії в цьому випадку проводять медикаментозно, призначенням атропіну, изопротенола, і проводять электрокардиостимуляцию. При відсутності клінічних проявів уражень ритму серцебиття не потребує лікування.

Синусова аритмія – ритм серцебиття, при якому чергуються періоди почастішання і урежения. Частіше зустрічається дихальна аритмія, при якій частота збільшується на вдиху і зменшується на видиху. Захворювання зумовлено нерівномірним виникненням імпульсу, що пов'язано з коливаннями тонусу блукаючого нерва, а також змінами кровонаповнення серця при диханні. Часто виникає як супутнє захворювання при нейроциркуляторної дистонії та різних інфекційних захворюваннях.

При діагностиці на ЕКГ відмічаються лише періодичне скорочення і подовження інтервалів R-R, періодичність яких пов'язана з фазами дихання. Всі інші показники в нормі так як проходження імпульсу в провідній системі не порушено.

Синдром слабкості синусового вузла обумовлений ослабленням або припиненням роботи синусового вузла. Може виникати внаслідок ішемії області вузла, кардіосклерозу, міокардиту, кардіоміопатії, інфільтративного ураження міокарда. У деяких випадках синдром може бути вродженою особливістю провідної системи.

У разі припинення роботи синусового вузла включається захисна функція провідної системи, і подає імпульси атріовентрикулярний вузол. При такій роботі провідної системи ритм серця сповільнюється, але синусовий вузол стає неробочим дуже рідко, частіше він працює з тривалими перервами. Під час активації головного вузла, АВ-вузол не припиняє подавати імпульси і виникає значне почастішання ритму серця. Характерною особливістю захворювання є короткочасне завмирання серця, що у багатьох хворих не супроводжується неприємними відчуттями, синоаурикулярна блокада, має такі ж ознаки, що є однією з форм цього синдрому. При такій роботі серця можуть з'являтися ознаки недостатнього кровопостачання мозку, серцева недостатність.

При цьому захворюванні часто синусова брадикардія поєднується з пароксизмами тахісистолічних і ектопічних аритмій. Може проявлятися мерехтлива аритмія при роботі атріовентрикулярного вузла. В деяких випадках хворі не потребують лікування. Электрокардиостимуляцию проводять тільки при ознаках порушення кровопостачання важливих для життя органів. Хворим протипоказані препарати, що застосовуються при тахікардії і брадикардії, так як при частій зміні ритму вони можуть посилювати компоненти синдрому. Основне лікування спрямовується на усунення причин захворювання.

Порушення збудливості. Одним з найбільш частих видів аритмії є екстрасистолія. Це передчасне скорочення серця при виникненні імпульсу поза синусового вузла. Екстрасистоли, або передчасні скорочення можуть виникати як у хворих, так і у здорових людей. Нормою вважається виникнення до 200 над шлуночкових і 200 шлуночкових екстрасистол за добу. Найчастіше виникає під дією стресу, перевтоми вживання кофеїну, алкоголю і тютюну. По суті такі скорочення абсолютно безпечні. Але у пацієнтів з органічними ушкодженнями серця вони можуть призводити до ускладнень.

Екстрасистолія може розглядатися як синдром при легких, вогнищевих формах міокардиту. Розрізняють передсердні, атріовентрикулярні, шлуночкові екстрасистоли в залежності від імпульсів, що викликають скорочення. Джерел імпульсу може бути кілька або один розрізняють монотопные і політопні екстрасистолії. По частоті розділяють поодинокі екстрасистолії до 5 в хвилину, множинні – більше 5 за хвилину, парні та групові. Лікування екстрасистолії при органічних ураженнях серця не проводять антиаритмічними препаратами, так як після припинення їх прийому синдром повертається. При цьому відмічено збільшення смертності майже в три рази. Бета-блокатори при лікуванні також викликають небезпечні для життя ускладнення, і не приносять результату. Лікування слід спрямовувати на усунення захворювання, що викликав екстрасистолію.

Пароксизмальна тахікардія – це різкий напад прискореного серцебиття з частотою ритму від 130 до 200 ударів в хвилину. Напади можуть тривати від декількох секунд, до декількох діб. Виникає захворювання внаслідок появи вогнища збудження, яким може стати будь-який з відділів провідної системи, його клітини генерують імпульси з великою частотою.

Розрізняють предсердную і шлуночкову пароксизмальну тахікардію в залежності від розташування вогнища генерує імпульси. Передсердна пароксизмальна тахікардія виникає внаслідок минущого кисневого голодування серця, ендокринних порушень, порушення кількості електролітів у крові. Джерелом імпульсів стає атріовентрикулярний вузол. Симптоми аритмії в цьому випадку полягають в частому серцебитті, неприємні відчуття в грудях, які можуть переходити в задишку і біль у серці. У деяких випадках напад може бути викликаний порушенням роботи вегетативної нервової системи. При цьому відбувається підвищення артеріального тиску, озноб, відчуття нестачі повітря, комка у горлі, рясне і часте сечовипускання після нападу. На звичайній кардіограмі такі напади бувають практично непомітними, з-за своєї короткочасності.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія виникає внаслідок гострої і хронічної форми ішемічної хвороби серця, трохи рідше кардіоміопатії, вади серця, запальних захворювань серцевого м'яза. У 2% пацієнтів виникає від передозування або тривалого прийому серцевих глікозидів. Імпульси виникають у шлуночках або міжшлуночкової перегородки. Захворювання може бути небезпечним, так як переходить у фібриляцію шлуночків. При цьому скорочується не вся м'яз шлуночка, а тільки окремі волокна в безладному ритмі. При такому ритмі серце не може виконувати свою функцію, так як відсутні фази систоли і діастоли.

Лікування пароксизмальної шлуночкової тахікардії форми проводять препаратом липокаином. Призначаючи його внутрішньом'язово і внутрішньовенно, у разі коли ефект не досягається його замінюють новокаїнамідом, рітміленом, кордарон. Якщо напад стався вперше пацієнту підбирають аритмічна препарат під контролем холтерівського моніторування. При передсердної формі лікування залежить від захворювання викликало аритмію.

Порушення провідності. Збільшення провідності імпульсів називають синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта, або синдром WPW. Він характеризується раптово виникають тахикардиями внаслідок наявності в м'язах серця додаткових провідних шляхів. Найчастіше синдром є вродженим пороком серця. При нападах у хворого різко знижується артеріальний тиск, з'являються запаморочення, слабкість, можлива втрата свідомості.

Лікування при синдромі WPW проводять з допомогою ендоваскулярної рентгенохірургії. За допомогою спецобладнання додаткові провідні шляхи руйнується, що веде до повного одужання пацієнта. Госпіталізація після такого втручання досить короткострокова всього 3 дні. Але лікування залежить від якості обладнання і професіоналізму персоналу, таких закладів небагато.

Синоаурикулярна блокада – порушення проведення імпульсу від синусового вузла до предсердиям, при якому виникає серцева пауза. Захворювання зустрічається рідко, воно виникає внаслідок підвищеного тонусу блукаючого нерва або поразка синоаурикулярной області передсердь. Може спостерігатися у хворих з органічними змінами міокарда передсердь, але іноді виявляється і у здорових людей. Розрізняють три ступені захворювання. Це перша ступінь уповільнення переходу імпульсу від вузла до предсердиям, друга – блокування деяких імпульсів, і третя ступінь повне блокування імпульсів.

Причинами синоаурикулярной блокади можуть бути такі захворювання як атеросклероз правої коронарної артерії, запальні і склеротичні зміни в правому передсерді, міокардит. При цих відхилень можуть виникати безпосередні причини блокади, коли імпульс не виробляється в синусовом сайті, або його сила недостатня для деполяризації передсердь, імпульс блокується.

Симптоми аритмії виявляються при блокаді другої мірою це відчуття перебоїв в роботі серця, відчуття нестачі повітря, слабкість, запаморочення. При третього ступеня блокади або коли відбувається кілька випадінь ритму поспіль, виникає текст ритм.

Синоаурикулярна блокада є однією з найнебезпечніших форм слабкості синусового вузла. Може призвести до ішемії мозку з синдромом Морганье-Едему-Стокса. При наявності стійкої брадикардії призначається ін'єкція атропіну підшкірно, кордіаміну, ефедрину, ізадрін, новодрін, стероїдних гормонів.

Внутрипредсердная блокада – порушення проходження імпульсу по передсердя, виникає з тих же причин що і синоаурикулярна. Також розрізняють три ступені: перша характеризується уповільненням проведення, друга – періодично виникають блокуванням провідності імпульсу до лівого передсердя, третя відрізняється повним блокуванням імпульсу і передсердної дисоціацією.

Атріовентрикулярна блокада – порушення провідності атріовентрикулярного вузла, при якому затримується імпульсу з передсердь у шлуночки. Розрізняють три ступеня блокади, при цьому поділяючи другу ступінь на два підтипи. Окремо розглядається штучна АВ блокада. При першій мірі проходження імпульсу сповільнюється, також як і при інших блокадах першого ступеня. При другому ступені відбувається уповільнення проведення імпульсу з частковим блокуванням, що характеризується випаданням ритму серцевих скорочень. АВ блокаду типу Мобитца I спостерігають у спортсменів, при прийомі серцевих глікозидів, адреноблокаторів, антагоністів кальцію, клонідину, пропафенону, при ревматизмі при міокардитах. АВ блокаду типу Мобитца II спостерігають на тлі органічного ураження серця. Симптоми аритмії характеризуються приступами Морганье-Адамса-Стокса, а також такими ж симптомами, як і синусова брадикардія. При третього ступеня відбувається повна блокада імпульсів, при якій передсердя і шлуночки скорочуються незалежно один від одного.

Єдине лікування аритмії при атріовентрикулярних блокадах хірургічне. Проводять імплантацію постійного електрокардіостимулятора, який відновлює нормальний ритм серцевих скорочень. Показаннями до операції стають прояви брадикардії – задишка, запаморочення, непритомність, а також паузи в роботі серця, або частота серцебиття менше 40 ударів на хвилину.

Блокада ніжок пучка Гіса це порушення проведення надшлуночкових імпульсів по одній або обом з ніжок, локалізується як в ніжках, так і в їх розгалуженнях. При повної або часткової блокади однієї з ніжок імпульс збудження впливає на обидва шлуночка, через неушкоджену ніжку. При цьому спостерігається роздвоєння тонів серця. Повна блокада обох ніжок призводить до блокади серця.

Захворювання, обумовлене фіброзними процесами, які пов'язані коронаросклерозом, обмеженим міокардитом, який в свою чергу пов'язаний з вогнищевою інфекцією. Блокада лівої ніжки зустрічається при аортальних вадах і артеріальної гіпертонії, а правою – при вроджених та мітральних вадах серця.

Змішана група аритмій. До цієї групи аритмій відносять порушення ритму, які мають симптоми та клінічні прояви інших порушень.

Найбільш поширена форма надшлуночкової аритмії – фібриляція передсердь. Частіше таке порушення носить назву — миготлива аритмія. Характерно хаотичне скорочення передсердь з частотою 400-600 в хвилину, без координації з шлуночками. Так як АВ-вузол здатний пропускати лише 140-200 імпульсів у хвилину, відбувається нерегулярне скорочення шлуночків схоже на мерехтіння. Синусовий вузол втрачає свою здатність контролювати частоту і синхронність імпульсів.

Порушення підвищує ризик утворення тромбів, які в свою чергу можуть бути причинами інсульту. Перехід пароксизмальної форми аритмії в постійну форму призводить до розвитку серцевої недостатності. Виявляється миготлива аритмія різким почастішанням серцебиття, відчуття перебоїв в серці, загальною слабкістю, нестачею повітря, болями в грудях і панічним почуттям страху. Напади можуть проходити самостійно без прийому ліків протягом декількох секунд або хвилин, але часто вони можуть тривати досить довго і потребують медичної допомоги.

Розвивається порушення при електричних і структурні зміни в передсердях, що часто відбувається з віком. Розвиток аритмії провокують органічні захворювання серця, перенесені операції на відкритому серці, захворювання щитовидної залози, артеріальна гіпертонія, а також зловживання алкоголем.

Порушення може носити характер нападів або бути постійним. Напади купірують за допомогою медикаментів або електричних методів регулювання ритму. При постійній формі хвороби потрібен постійний прийом медикаментозних препаратів. Крім медикаментозної терапії застосовується і радикальне лікування. Воно полягає в радіочастотної ізоляція легеневих вен. Ефективність цього методу 50-70%, але враховуючи його складність і дорожнечу, операції проводяться вкрай рідко. Також може проводитися штучна атріовентрикулярна блокада третього ступеня, після якої імплантується постійний електрокардіостимулятор. Такий метод не усуває саме порушення, але робить його невідчутним для людини.

Діагностика аритмії

Найпершою діагностикою порушень серцевого ритму є їх клінічні прояви. Симптоми аритмії не схожі на прояви інших захворювань, при їх виникненні слід зробити електрокардіограму. Але діагноз може підтвердитися при реєстрації кардіограми тільки в тому випадку, якщо аритмія носить постійний або стійкий характер. У разі підозри на аритмію пароксизмального характеру проводять цілодобову реєстрацію електрокардіограми. Цей метод діагностики називають Холтерівським моніторуванням. Він полягає в постійній реєстрації серцевого ритму за допомогою датчиків приєднаних до компактного приладу. Іноді в добовому режимі не вдається зафіксувати порушення.

Якщо не ЕКГ, ні холтерівське моніторування не фіксує захворювання, проводиться більш складна діагностика аритмії, при якій визначаються фактори, що викликають її виникнення. Це дає можливість визначити механізм її виникнення. До таких досліджень відносять черезстравохідна стимуляцію серця. Метод використовується при підозрі на синдром слабкості синусового вузла, для уточнення діагнозу і призначення правильного профілактичного лікування, при підозрі на синдром WPW, приховану коронарну недостатність, при неможливості діагностики ішемічної хвороби серця іншими методами. Дослідження полягає у нав'язуванні ритму через спеціалізований електрод, який вводиться подібно звичайному зонду і закріплюється в стравоході.

Також для виявлення аритмій проводять тілт – тест. Він дозволяє виявити причину непритомних станів. При проведенні тесту пацієнта з горизонтального положення приводять у вертикальне, з різною силою інтенсивності. Тест провокує непритомний стан, а проводиться під час обстеження контроль серцевого ритму і рівня артеріального тиску дає можливість визначити причину втрати свідомості.

Внутрішньосерцеве (інвазивний) електрофізіологічне дослідження вважається найбільш інформативним дослідженням електрофізіологічних властивостей серця і провідної системи. Така діагностика аритмії застосовується при уточненні локалізації атріовентрикулярної блокади, характеру тахікардій та інших відхилень. Дуже важливим залишається це дослідження при виборі хірургічного лікування та імплантації електрокардіостимуляторів. У деяких випадках внутрішньосерцеве електрофізіологічне дослідження використовують для купірування важких аритмій.

Обстеження проводять тільки в спеціально обладнаних лабораторіях, так як цей метод досить ризикований. Для його проведення пунктирують основну вену плеча, або стегнову вену. Під рентгенівським контролем у праві відділи серця вводять електроди-катетери, і проводять дослідження.

Ускладнення при аритмії

Деякі види аритмій супроводжуються гострою або хронічною серцевою недостатністю, при яких відбувається різке падіння артеріальний тиск, набряк легенів. Це шлуночкові тахікардії, мерехтлива аритмія, тріпотіння передсердь. Повна АВ блокада і фібриляція шлуночків призводять до зупинки серця і клінічної смерті.

Раптова серцева смерть — природна смерть внаслідок патології серця. Цьому передує гостра симптоматика захворювання серця, втрата свідомості протягом години. Але при цьому час настання смерті несподіване.

У 83% випадків раптової серцевої смерті пов'язані з ішемічною хворобою серця та інфаркт міокарда. Впливають на розвиток ускладнень і в подальшому призводять до летального результату фібриляція шлуночків, шлуночкова тахікардія, захворювання коронарних судин.

Профілактика і лікування аритмії

Для профілактики раптової серцевої смерті направлено лікування або купірування аритмій. Для цього призначається терапія антиаритмічними препаратами, проводиться абляція провідних шляхів серця, імплантація кардіостимуляторів. Практично будь-яке лікування аритмії спрямовується на профілактику її повторних появ і усунення супутніх захворювань, які найчастіше є причинами аритмії. На сьогоднішній день існує тільки один надійний спосіб усунення небезпечних для життя аритмій. Це терапія за допомогою імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів, ефективність цього методу складає 99%, що знижує рівень смертності від ішемічної хвороби серця після інфаркту міокарда. Крім цього така терапія дає можливість пацієнтам жити повноцінним життям, не обмежуючи їх фізичні можливості.