15 червня 2012

Тромбоемболія легеневої артерії (скорочений варіант — ТЕЛА) – це патологічний стан, при якому тромби різко закупорюють гілки легеневої артерії. Тромби з'являються спочатку у венах великого кола кровообігу людини.

На сьогоднішній день дуже високий відсоток людей, що хворіють на серцево-судинними захворюваннями, помирають саме внаслідок розвитку тромбоемболії легеневої артерії. Досить часто ТЕЛА стає причиною смерті хворих в період після операції. Згідно з медичною статистикою, вмирає приблизно п'ята частина всіх людей з проявом легеневої тромбоемболії. При цьому летальний результат у більшості випадків настає вже в перші дві години після розвитку емболії.

Фахівці стверджують, що визначити частоту ТЕЛА складно, так як близько половини випадків хвороби проходить непомітно. Загальні симптоми захворювання часто схожі з ознаками інших захворювань, тому діагностика часто буває помилковою.

Причини тромбоемболії легеневих артерій

Найбільш часто тромбоемболія легеневої артерії виникає з-за тромбів, спочатку з'явилися в глибоких венах ніг. Отже, головною причиною тромбоемболії легеневої артерії найчастіше є розвиток тромбозу глибоких вен ніг. У більш рідкісних випадках тромбоемболію провокують тромби з вен правих відділів серця, черевної порожнини, тазу, верхніх кінцівок. Дуже часто тромби з'являються у тих хворих, які внаслідок інших недуг постійно дотримуються постільний режим. Найчастіше це люди, які страждають інфарктом міокарда, хворобами легень, а також ті, хто отримав ушкодження спинного мозку, які перенесли оперативне втручання на стегні. Значно зростає ризик розвитку тромбоемболії у хворих тромбофлебітом. Дуже часто ТЕЛА проявляється як ускладнення серцево-судинних недуг: ревматизму, інфекційного ендокардиту, кардіоміопатії, гіпертонії, ішемічної хвороби серця.

Однак ТЕЛА іноді вражає і людей без ознак хронічних захворювань. Зазвичай це трапляється, якщо людина тривалий час перебуває у вимушеному положенні, наприклад, часто здійснює перельоти на літаку.

Щоб в організмі людини утворився тромб, необхідні такі умови: наявність пошкодження судинної стінки, уповільнений кровотік в місці пошкодження, висока здатність згущуватися крові.

Пошкодження стінок вени часто відбувається при запаленнях, в процесі травм, а також при внутрішньовенних ін'єкціях. У свою чергу, потік крові сповільнюється із-за розвитку у хворого серцевої недостатності, при тривалому вимушеному положенні (носіння гіпсу, постільний режим).

В якості причин підвищеної згортання крові лікарі визначають ряд порушень спадкового характеру, також подібний стан може спровокувати вживання оральних контрацептивів, захворювання Снід. Більш високий ризик появи тромбів визначається у вагітних жінок, у людей, що мають другу групу крові, а також у хворих ожирінням.

Найбільш небезпечними є тромби, які одним кінцем кріпиться до стінки судини, а вільний кінець тромбу при цьому знаходиться в просвіті судини. Іноді достатньо лише невеликих зусиль (людина може покашляти, зробити різкий рух, напружитися), і відбувається відрив такого тромбу. Далі з кровотоком тромб виявляється в легеневій артерії. У деяких випадках тромб ударяється об стінки посудини і розбивається на дрібні частини. В такому випадку може статися закупорка дрібних судин в легенях.

Симптоми тромбоемболії легеневих артерій

Фахівці визначають три види ТЕЛА, залежно від того, який обсяг ураження судин легень спостерігається. При масивною ТЕЛА вражається більше 50% судин легенів. В даному випадку симптоми тромбоемболії виражаються шоком, різким падінням артеріального тиску, втратою свідомості, має місце недостатність функції правого шлуночка. Наслідком гіпоксії головного мозку при масивній тромбоемболії іноді стають церебральні порушення.

Субмассивная тромбоемболія визначається при ураженні від 30 до 50% судин легенів. При такій формі захворювання людина страждає від задишкиоднак артеріальний тиск залишається в нормі. Порушення функції правого шлуночка виражено менше.

При немассивной тромбоемболії функція правого шлуночка не порушується, проте хворий страждає від задишки.

Згідно гостроті захворювання тромбоемболію підрозділяють на гостру, підгостру і хронічну рецидивуючу. При гострій формі хвороби ТЕЛА починається різко: проявляється гіпотонія, сильна біль в грудях, задишка. У разі підгострої тромбоемболії має місце наростання правошлуночкової і дихальної недостатності, ознаки інфарктної пневмонії. Хронічна рецидивуюча форма тромбоемболії відрізняється повторенням задишки, симптомами пневмонії.

Симптоми тромбоемболії безпосередньо залежать від того, наскільки масивний процес, а також від стану судин, серця і легенів хворого. Головними ознаками розвитку легеневої тромбоемболії є сильна задишка і прискорене дихання. Прояв задишки, як правило, різке. Якщо хворий перебуває у лежачому положенні, то йому стає легше. Виникнення задишки – перший і найбільш характерний симптом ТЕЛА. Задишка свідчить про розвиток гострої дихальної недостатності. Вона може виражатися по-різному: іноді людині здається, що йому трохи не вистачає повітря, в інших випадках задишка виявляється особливо виражено. Також ознакою тромбоемболії є сильна тахікардія: серце скорочується з частотою більше 100 ударів в хвилину.

Крім задишки і тахікардії проявляються больові відчуття в грудній клітці або відчуття деякого дискомфорту. Біль може бути різною. Так, більшість пацієнтів відзначає різку кинжальную біль за грудиною. Біль може тривати кілька хвилин, і кілька годин. Якщо розвивається емболія основного стовбура легеневої артерії, то біль може носити роздирає характер і відчуватися за грудиною. При масивній тромбоемболії больові відчуття можуть поширюватися за область грудини. Емболія дрібних гілок легеневої артерії може проявлятися взагалі без болю. У деяких випадках може виникати харканье кров'ю, посиніння або збліднення губ, вух носа.

При прослуховуванні фахівець виявляє хрипи в легенях, систолічний шум над областю серця. При проведенні ехокардіограми виявляються тромби в легеневих артеріях і правих відділах серця, також мають місце ознаки порушення функції правого шлуночка. На рентгені видно зміни в легенях хворого.

В результаті закупорки знижується насосна функція правого шлуночка, внаслідок чого у лівий шлуночок надходить недостатньо крові. Це загрожує зменшенням крові в аорті та артерії, що провокує різке пониження артеріального тиску і стан шоку. При таких умовах у хворого розвивається інфаркт міокарда, ателектаз.

Часто у хворого спостерігається зростання температури тіла до субфебрильних, іноді фебрильних показників. Це пов'язано з тим, що в кров викидається багато біологічно активних речовин. Лихоманка може тривати від двох днів до двох тижнів. Через кілька діб після легеневої тромбоемболії у деяких людей може виникати біль в грудній клітці, кашель, харканье кров'ю, симптоми запалення легенів.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

У процесі діагностики проводиться фізикальне обстеження хворого для виявлення певних клінічних синдромів. Лікар може визначити задишку, артеріальну гіпотонію, визначає температуру тіла, яка підвищується вже в перші години розвитку ТЕЛА.

Основні методи обстеження при тромбоемболії повинні включати проведення ЕКГ, рентгенографії грудної клітини, ехокардіограми, біохімічне дослідження крові.

Слід зазначити, що приблизно у 20% випадків розвиток тромбоемболії не можна визначити за допомогою ЕКГ, так як ніяких змін не спостерігається. Існує ряд специфічних ознак, які визначаються в ході зазначених досліджень.

Найбільш інформативним методом дослідження вважається вентиляційно-перфузійний сканування легень. Також проводиться дослідження методом ангиопульмонографии.

У процесі діагностики тромбоемболії показано також проведення інструментального обстеження, під час якого лікар визначає наявність флеботромбозів нижніх кінцівок. Для виявлення тромбозу вен застосовується рентгеноконтрастная флебографія. Проведення ультразвукової доплерографії судин ніг дозволяє виявити порушення прохідності вен.

Лікування тромбоемболії легеневої артерії

Лікування тромбоемболії спрямоване, в першу чергу, на активізацію перфузії легень. Також метою терапії є попередження проявів постэмболической хронічної легеневої гіпертензії.

Якщо з'явилася підозра на розвиток ТЕЛА, то на етапі, що передує госпіталізації, важливо відразу ж забезпечити хворому дотримання суворого постільного режиму. Це дозволить попередити рецидив тромбоемболії.

Проводиться катетеризація центральної вени для інфузійного лікування, а також ретельного відстеження центрального венозного тиску. Якщо має місце гостра дихальна недостатність, хворому проводять інтубацію трахеї. Щоб зменшити сильний біль і розвантажити малий коло кровообігу, хворому необхідно прийняти наркотичні анальгетики (для цієї мети переважно використовують 1% розчин морфіну). Даний препарат також ефективно зменшує задишку.

Хворим, у яких спостерігається гостра недостатність правого шлуночка, шок, артеріальна гіпотензія, внутрішньовенно вводять реополіглюкін. Однак цей препарат протипоказаний при високому центральному венозному тиску.

З метою зниження тиску в малому колі кровообігу призначається внутрішньовенне введення еуфіліну. Якщо систолічний артеріальний тиск не перевищує 100 мм рт. ст., то даний препарат не використовується. Якщо у пацієнта діагностується інфарктна пневмонія, йому призначають терапію антибіотиками.

Щоб відновити прохідність легеневої артерії, застосовується як консервативне, так і хірургічне лікування.

Методи консервативної терапії включають здійснення тромболізису і забезпечення профілактики тромбозу для попередження повторної тромбоемболії. Тому проводиться тромболітичну лікування для оперативного відновлення течії крові через окклюзированные легеневі артерії.

Таке лікування проводять у тому випадку, якщо лікар упевнений в точності діагностики і може забезпечити повний лабораторний контроль процесу терапії. Слід обов'язково враховувати ряд протипоказань для застосування такого лікування. Це перші десять днів після проведення операції або отримання травми, наявність супутніх недуг, при яких має місце ризик геморагічних ускладнень, активна форма туберкульозу, геморагічні діатези, варикозне розширення вен стравоходу.

Якщо відсутні протипоказання, то лікування гепарином починають відразу ж після того, як був встановлений діагноз. Дози препарату слід підбирати індивідуально. Терапія триває призначенням непрямих антикоагулянтів. Препарат варфарин хворим показано приймати не менше трьох місяців.

Людям, які мають чіткі протипоказання до проведення тромболітичної терапії, показано видалення тромбу хірургічним методом (тромбэктомия). Також в деяких випадках доцільна установка кава-фільтрів у судини. Це сітчасті фільтри, які можуть затримувати тромби, що відірвалися і не дозволяють їм потрапити в легеневу артерію. Такі фільтри вводяться через шкіру переважно крізь внутрішню яремну або стегнову вену. Встановлюють їх в ниркових венах.

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії

Для профілактики тромбоемболії важливо знати, які саме стану призводять до появи венозних тромбозів і тромбоемболії. Особливо уважно поставитись до власного стану слід людям, які страждають від хронічної серцевої недостатності, змушені тривалий час дотримувати постільного режиму, проходять масивне діуретичну лікування, протягом тривалого часу приймають гормональні протизаплідні засоби. Крім того, чинником ризику є ряд системних хвороб сполучної тканини та системних васкулітів, цукровий діабет. Ризик розвитку тромбоемболії зростає при інсультах, травмах спинного мозку, тривалого перебування катетера в центральній відні, наявність онкозахворювань та проведенні хіміотерапії. Особливо уважно до стану власного здоров'я слід поставитися тим, у кого діагностовано варикозне розширення вен ніг, огрядним людям, хворим на онкологічні захворювання. Отже, для уникнення розвитку тромбоемболії легеневої артерії важливо вчасно виходити зі стану післяопераційного постільного режиму, лікувати тромбофлебіт вен ніг. Людям, які належать до груп ризику, показано профілактичне лікування низькомолекулярними гепаринами.

Для попередження проявів тромбоемболії періодично актуальне прийом антиагрегантів: можуть бути невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти.